Lecture :
Contents
? GB stone
? Acute cholecystitis and its complication
? Acute acalculous cholecystitis
? Porcelain GB
? GB polyp
? Choledochal cyst
? Recurrent pyogenic cholangitis
? Acute pancreatitis and its complication

1. 담낭과 담관의 해부
서양배 모양의 근막성 주머니로 간 좌우엽의 경계면의 아래쪽에 위치하고, 기저부base, 체부body, 누두부infundibulum, 경부neck으로 나뉘며, 기저부는 복막에 싸여있지만, 체부, 경부는 아랫면만 싸여 있다.
휴식 후 담낭의 길이는 5-10 cm, 폭은 3-5 cm, 벽 두께는 2-3 mm 로 담낭의 크기는 vagotomy, 당뇨, 담낭관cystic duct나 총담관common bile duct 폐쇄시에 커질수 있다.
담낭벽은 다른 소화기관과 달리 점막하층submucosal layer이 없이 점막층mucosal layer, 섬유근육층fibromuscular layer, 장막serosa으로 구성된다.
혈액공급은 proper hepatic artery에서 기시하는 cystic artery에서 주로 이루어지며 정맥은 인접한 간실질로 직접 들어가거나 작은 문맥가지로 들어가게 된다. 담낭의 수축과 이완은 십이지장에서 나오는 cholecystokinin에 의해 이루어진다.
담즙은 간에서 하루 종일 지속적으로 분비되며 하루에 0.5-1L 생산되어 금색으로 혈액과 거의 등장성(pH 7.8~8.6)이다. 공복시 오디괄약근은 닫혀있고 생산된 담즙은 담낭에 저장되는데 담즙성분의 일부 물질은 5-10배까지 농축될 수 있다.
총간관common hepatic duct은 담낭관 과 합쳐져서 총담관을 형성하게 되고, 총담관은 십이지장 두 번째 부위의 뒤안측에서 사선으로 들어가, 바터팽대부에서 끝난다.

2. 담낭과 담관의 영상기법
일차적인 영상검사는 초음파와 CT이며, MRI (MRCP포함)는 이전 검사에서 발견된 병변의 특성화characterization를 위해서나 problem-solving tool로서 시행되는 경우가 많다.
초음파
우상복부 통증이나 황달 환자로, 담관이나 담낭질환이 의심되는 경우 가장 먼저 시행되는 검사이다. 적어도 6시간 이상 금식이 필요한데 위, 십이지장을 비우도록 하여 원위부 담관(환자를 약간 세우거나 Right posterior oblique position)을 잘 볼 수 있도록 하고 담낭벽과 내강의 내용물이 적절히 보이도록 담낭을 팽창시키기 위해서이다. 담낭 질환 발견에 우수하고, 황달 환자의 담관 평가의 선별검사로 이용된다
CT
담관계 질환 평가에 표준검사법으로 이용되며, 담관 폐쇄의 원인과 부위를 정확히 결정하고, 양성 악성 감별과, 악성인 경우 병기 결정에 유용하다. 담낭 질환에서 CT 적응증은 주로 담낭암의 진단과 병기결정, 담낭염에서 천공이나 담낭 주위 농양 등의 합병증 평가이다. 담관, 담낭 질환, 특히 종양성 병변이나 합병증을 동반한 담낭염 진단을 위해 쓰인다
MRI
담관, 담낭의 질환을 폭넓게 검사하는 기법으로, 주변 구조물과의 관계를 잘 파악할 수 있어 종양의 평가에 유용하다.

담석gallstone
초음파에서 고에코성 병변, 후방음영, 체위변화에 다른 움직임으로 95% 민감도로 진단 가능하다. 찌부러진 담낭 내에 담석이 있는 형태는 이중호 모양double arc appearance(담낭벽-담석-후방음영wall-echo-shadow; WES complex)로 관찰된다. 담즙앙금 또는 찌꺼기bile sludge는 담낭모래gravel(셀 수 없이 많은 아주 작은 담석; 하나로 합쳐져 폭 넓은 후방음영을 보임)나 다수의 작은 결석과는 달리 후방음영이 없거나 약한 고에코 병변으로, 점성이 있어 체위변경에도 쉽게 움직이지 않아 5분 이상 지켜보는 것이 좋다. 뭉쳐지면 종양 모양 담즙 찌꺼기tumefactive sludge라고 불리며 용종이나 종양으로 오인되기도 하여 체위변경에 따라 모양이나 위치가 변하는지 확인해야 한다.

급성 결석 담낭염acute calculous cholecystitis
초음파에서 담낭 팽창, 벽비후(비특이적, 만성 담낭염이나 담낭부종에서도 흔히 보임), 심해지면 담낭주위 액체 저류를 보이며, 초음파 탐촉자로 담낭을 누르거나 그 부위에 대고 숨을 깊게 들이마시게 할 때 통증ultrasonic Murphy's sign이 있으면 진단적이다. CT에서는 초음파 소견 이외에 담낭주위 염증 파급에 의한 간실질의 울혈과 담낭주위 지방의 염증 침윤 소견을 볼 수 있는 장점이 있고, 합병증 진단에 초음파보다 유리하다.
합병증
(1)기종성 담낭염
이차적으로 담낭벽의 허혈과 괴저에 동반되어 가스생성 세균에 의한 감염이 생기면 담낭벽 및 담낭에 공기가 차는 것을 말하며 1/3에서 Clostridium perfringens가 발견된다. 고령, 당뇨에서 많고, 천공 위험이 5배 이상 높고 사망률도 높아 빠른 수술적 절제와 항생제 치료가 필요하다. 단순 X선촬영에서 담낭벽이나 내강에 있는 불분명한 공기를 발견할 수 있고, 초음파에서 공기로 인한 지저분한 후방 음영을 관찰할 수 있다.
(2)괴저성 담낭염
담낭벽의 허혈과 괴사에 의해 생기며, 담낭벽이 심하게 불규칙하고 비대칭적으로 두꺼워진 소견, 두꺼워진 담낭벽이 여러 개의 층으로 보이면 고려할 수 있다. 내강에 섬유조직과 삼출물이 생기거나, 괴사된 점막이 부분적으로 떨어져 나와 담낭간 안에 격막을 형성하기도 한다
(3)담낭 천공과 누공
천공시엔 초음파와 CT에서 담낭벽 결손 부위, 담낭주위 혹은 대망의 액체저류로 보인다. 누공은 십이지장으로 가장 흔하고 누공을 통해 2cm 이상 크기의 담석이 빠져나와 장폐색을 초래할 수 있다.

급성 무결석 담낭염
초음파 : major 2개 또는 major 1개 + minor 2개로 진단
-major 4mm 이상의 벽비후(적어도 5cm 이상 길이방향으로 확장된 경우), 담낭주위 액체저류/장막하 부종, 담낭벽내 공기, 점막탈락
-minor 고에코 담즙(앙금sludge), 담낭수종hydrops (종축으로 8cm 이상 늘어나거나 횡축으로 5cm 이상 늘어난 경우)
CT : major 2개 또는 major 1개 + minor 2개로 진단
-major 3mm 또는 4mm 벽비후, 담낭주위 액체저류, 담낭벽내 공기, 점막탈락
-minor 고에코 담즙(앙금sludge), 담낭수종hydrops
가양성은 24시간이상 금식(특히 총정맥영양법), 심한 간세포 질환, 중증 질환, 심한 만성 비결석 담낭염, 진통제 사용에 의해 유발될 수 있다.
예후가 급성 결석 담낭염보다 예후가 좋지 않고 합병증 발생도 흔하여 조기 수술이나 담낭배액술 등의 적정할 조치가 필요하며, 담낭의 심한 허혈이 없는 경우 배액만으로 좋아지므로 심한 허혈이 확실하지 않는 경우는 담낭배액술 먼저 시행하는 것이 바람직하다

도재담낭porcelain gallbladder
만성염증에 의한 석회화된 담낭벽으로 정의되며 단순복부X선촬영에서 우연히 발견되며 초음파나 CT로 확진된다.

담낭용종gallbladder polyp
콜레스레롤 용종이 담낭의 용종성 병변 중 60% 가량 차지하는 비용종성 병변으로 대부분 1 cm 이만으로 선종보다 작고 다발성이다. 선종성 용종은 4% 정도이며 종양성 병변으로 양성 종양중 가장 흔하다. 유경성, 무경성이 있고 유경성이 많으며 2/3가 단일성, 크기는 0.5-2 cm, 초음파검사에서 후방음영이 없고 담낭벽과 부착부위가 좁으며 움직이지 않는 용종성 종괴로 보인다.
용종성 병변이 줄기가 있으면서 조영증강전 CT에서 보이지 않으면 1 cm 보다 크더라도 콜레스테롤 용종이나 과형성 용종이고, 줄기가 없으면 선종이나 선암종의 가능성이 높다.
우연히 발견된 담낭용종은 6 mm 이하는 악성 변화를 일으킬 가능성이 극히 낮으므로 더이상 경과 관찰하기 않아도 된다는 보고가 있으며, 7 mm 이상에 대해서는 추가 연구가 필요하다. 대개는 발견된 용종에 대해 악성 위험인자가 없는 경우 추적 관찰하며 합병증이나 증상이 있거나 영상 검사에서 크기 증가, 암표지자 증가 수반시 담낭절제술 고려하게 되는데 1cm 이상의 담낭용종은 예방적 담낭절제술의 적응증이 된다.
* 악성 위험인자; 1cm 이상, 50세 이상, 단일병변, 무경성 (관련성은 논란중이나 악성에서 담낭결석 동반 빈도 높음)

재발성 화농성 담관염recurrent pyogenic cholangitis
반복적인 담관염과 담관결석을 특징으로 하며 이때 결석은 서양에서의 콜레스테롤 결석과 달리 진흙 같거나 푸석푸석한 흑색 또는 색소결석pigmented stone으로 아시아에서 주로 나타나는 질환이었으나 최근 생활의 질 향상과 서구화된 식습관으로 감소추세이다. 담관염으로 담관벽 비후, 내강의 확장과 협착, 담관결석 형성으로 나타나며, 좌엽 외분절담관과 우엽 후분절담관에 많이 생기는데 다른 담관에 비해 좁은 각도로 합류하여 담즙 매출이 용이하지 않은 것을 이유로 본다. 초음파에서 간외담관과 중심부 담관의 불균형적인 확장, 반복적 담관염으로 담관벽은 두껍고 고에코를 보이며 문맥주위의 섬유화 진행으로 전체적으로 강한 에코를 보인다. 담관 결석은 석회화 정도에 따라 다양한 에코를 보이고 후방음영을 보일 수 있다. 간내석회화, 공기, 간내종괴와 감별이 필요하며(특히 담관 확장이 없을 때), 그 중 기담관pneumobilia은 담관 전 벽 직하부에 에코를 생성하고, 체위 변화에 따라 비의존 부위nondependent portion로 움직이며, 공기 에코가 결석보다 더 균일하고 강하며 선상모양, 후방의 여운허상ring down artifact으로 담관결석과 구분할 수 있다 (기담관이 심하여 결석 구별이 어려우면 CT).
조영증강전 CT에서 정상 간보다 높은 음영으로 보이는 담관결석을 쉽게 찾을 수 있고, 조영증강후 CT는 담관 확장을 평가하기 좋다. 간내담관의 변화가 가장 흔한 좌엽외분절과 우엽후분적은 위축atrophy될 수 있다. 간실질의 불균질 조영증강, 담관의 조영증강이 보이면 일반적인 급성 담관염을 의미한다.

총담관낭choladochal cyst
간외 혹은 간내담관의 확장을 특징으로 하는 bile duct malformation의 한 형태로 췌담관합류이상anomalous pancreaticobiliary ductal union;APBDU과 연관되어 발생한다고 알려져 있다. APBDU는 췌관과 총담관이 십이지장 바깥에서 만나 긴 공동통로common channel (15mm 이상, 정상 2-10mm)을 형성하는 것으로 정상은 십이지장벽의 오디괄약근 안에서 합쳐져 췌즙의 역류가 방지되나 공동통로가 길어지면 오디괄약근이 췌즙의 역류를 막을 수 없어 반복적 췌즙의 역류로 담관 상피의 변형이 일어나 choledochal cyst 혹은 bile duct malignancy가 발생한다고 생각되고 있다.
초음파에서 난형oval 또는 방추형fusiform의 낭종이 간문부에서 보이며, CT에서 간내담관 확장 범위를 더 확실히 볼 수 있고, 담관과 췌관의 해부학적 구조를 보기 위해 ERCP, MRCP가 쓰인다. 합병증에는 담석(담낭, 총담관, 간내담관내), 췌장염, 총담관/담낭/간내담관암이 생길 수 있다. 특히 소아에서 반복적인 췌장염이 있을 경우 APBDU 중 확장된 공동통로 혹은 공동통로 내부에 박힌 돌로 인해 담즙과 췌즙이 십이지장으로 원활히 흐르지 못하고 역류하여 췌장염을 유발하는지 확인해야 한다. 또한 나이가 들수록 악성종양의 가능성이 높아지므로 총담관낭을 수술로 절제했더라도 남아있는 담낭이나 간내담관에서 종양이 생길 수 있어 모든 환자는 수술 후에도 오랫동안 추적관찰 해야한다.

급성 췌장염acute pancreatitis
원인은 담관결석과 습관적 음주가 대부분을 차지하고, 그 외 위, 십이지장 질환, 복부외상, 분할췌장pancreas divisum, 유전적 질환, 내시경역행췌담관조영술 등이 있다.
2012 아틀란타 분류의 개정에서 간질 부종성 췌장염과 괴사성 췌장염으로 나누었다.
초음파는 정상에서 전반적 에코 감소와 함께 미만성 확대, 동반된 액체 저류까지 다양하나, 장내 공기와 마비성 장폐색으로 췌장 관찰이 어렵고, 췌장주위 염증 파급 범위, 췌장의 괴사 여부, 합병증 평가는 어려우므로 임상적으로 심한 췌장염이 의심되거나, 치료에 잘 반응하지 않는 경우, 혹은 가성낭종, 출혈, 가성동맥류, 괴사 등 합병증 의심시 초음파보다 CT(경증 급성 췌장염으로 특히 임상적으로 호전되는 경우 불필요)를 시행하는 것이 좋다.
CT소견은 췌장 크기의 정상 혹은 약간 비대, 약간 불규칙한 경계를 보이고, 주위 침윤이나 액체 저류를 보일 수 있으며, 후기 동맥기-초기 문맥기 조영증강CT에서 조영증강 되지 않는 괴사 부위를 확인할 수 있고, 췌장이나 췌장주위에 급성 괴사저류acute necrotic collection나 wall-off necrosis를 볼 수 있다.
MR은 액체저류의 내용물을 CT보다 더 민감하게 볼 수 있기 때문에 저류의 배액 가능성을 더 잘 알 수 있다. 조영증강 T1강조영상은 괴사 부위와 혈관 합병증을 보는 데 유용하다. 또한 MRCP은 담관결석 진단에 민감하고 특이적이므로 급성 췌장염의 원인 발견에 유용하다. 확장, 파괴, 누출 등의 췌관 이상과 가성낭종과 췌관의 연결, 췌장의 구조적 이상인 분할췌장이나 췌담관 합류이상 등도 잘 볼 수 있다.
합병증
(1)급성 췌장주위 액체저류
간질 부종성 췌장염이 발생한지 4주내에 가성낭종 소견이 없을 때만 적용되며 췌장주위 괴사와는 관계없이, 균일한 액체 음영density으로 보이며, 뚜렷한 벽이 없음이 가성낭종과 다르다. 대부분 무균성으로 치료없이 2-3주 내에 흡수된다
(2)췌장가성낭종, 감염된 액체저류와 가성낭종
간질 부종성 췌장염에 의한 급성 췌장주위 액체저류가 4주이상 흡수되지 않고 남아 섬유조직 혹은 육아조직으로 둘러싸이게 되면 가성낭종pseudocyst이 형성된다. CT에서는 잘 국한된 원형 혹은 난원형의 낭종으로 보이며 내부는 고형 음영 없이 균일한 액체 음영, 조영증강되는 완벽한 피막이 잘 보인다. 작은 크기는 대개 증상을 야기하지 않으나, 4-5 cm 이상인 경우 합병증을 유발하고 통증이 가장 흔하며, 그 외 2차 감염, 출혈, 담관폐쇄 등이 있으며 계속 커지거나 합병증을 유발할 가능성이 있는 가성낭종은 수술 혹은 배액술 등으로 치료한다. 감염된 액체저류나 가성낭종(췌장 농양)은 CT에서 경계가 불분명한 혹은 부분적으로 피막에 둘러싸인 다양한 밀도(20~50HU)를 가진 낭종성 병변, 20%에서 내부 공기방울(가장 중요)이 보이며 진단 불확실 시 반드시 세침흡인검사로 확인해야 한다. 또한 이는 주위 혈관을 침범하여 정맥폐쇄, 측부순환, 가성동맥류, 출혈 등을 야기할 수 있다.
(3)급성 괴사저류acute necrotic collection
급성 괴사성 췌장염의 첫 4주간 보이는 다양한 양의 액체와 괴사조직의 저류로 췌장실질 내와 췌장주위에 모두 생길 수 있으며, CT에서 다양한 양의 고형성 괴사조직과 액체 성분을 가진 비균일한 음영으로 보인다. 첫 일주일간은 급성 췌장주위 액체저류와 괴사저류 모두 액체 음영으로 보일 수 있으나 첫 일주일이 지나면 두 형태의 저류가 명확히 구분된다. 저류 내의 고형 성분 유무 확인 위해 MR, 초음파가 유용할 수 있다.
(4) wall-off necrosis
괴사성 췌장염 4주 후 췌장과 췌장주위 괴사된 조직의 성숙된 저류로 명확한 염증성 피막을 가지게 되며 CT에서 액체, 고체 성분을 가진 비균일한 음영 완벽한 피막으로 보인다. 가성낭종과 감열이 어려울 때 역시 내부 고형 성분 유무 확인 위해 MR, 초음파가 유용할 수 있다.
(5)출혈
출혈은 대개 괴사부위와 동반되어 소량으로 관찰되나, 대량의 출혈은 췌장주위 혈관의 미란과 가성동맥류pseudoaneurysm의 파열 등이 주 원인으로, 수주 혹은 수년 후에도 발생할 수 있다. CT에서 고음영(50~100HU)의 액체저류 소견이 있으면 출혈을 의심할 수 있으며, 출혈부위나 가성동맥류(파열시 치명적 출혈 가능)를 확인해야 한다. 가성동맥류는 췌장실질, 췌장주위조직, 가성낭종 내에 생길 수 있고 빈도순으로 splenic artery, gastroduodenal artery, pancreaticoduodenal arcade의 혈관에서 호발하고 CT상 조영제와 같은 정도의 고음영 종괴형태로 나타날 수 있으며 선별검사로 도플러 초음파가 이용되고, 혈관조영술을 이용하여 확진과 더불어 경피적 색전술로 치료한다.

참고문헌
1. 대한복부영상의학회, 복부영상의학, 3rded. 서울: 일조각 2015
2. 허보윤, Embryology, anatomy, and anomalies of Pancreaticobiliary system 대한복부영상의학회 연수교육. 췌담도질환. 2015년
瓪묛ࠄ3Äǣ에ীmphoma, myeloid leukemia, and skin cancer and in female patients those for non-Hodgkin’s lymphoma and liver cancer were prominent. The SIRs of non-Hodgkin lymphoma were prominent in those aged 0-39 group.

Conclusions : In conclusion, the incidence of cancer in liver transplant recipients was 2 to 3-fold higher than general population. The commonly incident types of cancer were different from the general population with higher SIR for non-Hodgkin lymphoma, Kaposi sarcoma, skin cancer, leukemia. Especially increased risk for overall cancer and non-Hodgkin lymphoma in young recipients was notable. Better knowledge of the specificities of liver recipients with de novo cancer is required to improve care in solid organ recipients. This study showed important considerations for strategies in cancer screening and surveillance in liver recipients for improvement of outcomes.
ll tƱ넁Ϳ࠳൲Introduction : Solid organ transplantation is the lifesaving procedure for patients with end organ diseases. The occurrence of malignant diseases is common after organ transplants, which affect postoperative outcomes.

Methods : We used NIH database and HIRA database for analysis. The study population was comprised of cancer-free 3,822 liver recipients between Jan 2007 to Dec 2015. Standardized incide+I16nce ratio (SIR) of cancer using indirect standardization was calculated. Cancer incidence in liver recipients were compared with Korean general population in same time from the Korea Central Cancer Registry, with SIR using indirect standardization.

Results : Compared with general population, the SIR of all cancer was 3.43 in male and 2.30 in female in liver recipients. In male patients, the SIRs for Kaposi sarcoma, non-Hodgkin’s lymphoma, myeloid leukemia, and skin cancer and in female patients those for non-Hodgkin’s lymphoma and liver cancer were prominent. The SIRs of non-Hodgkin lymphoma were prominent in those aged 0-39 group.

Conclusions : In conclusion, the incidence of cancer in liver transplant recipients was 2 to 3-fold higher than general population. The commonly incident types of cancer were different from the general population with higher SIR for non-Hodgkin lymphoma, Kaposi sarcoma, skin cancer, leukemia. Especially increased risk for overall cancer and non-Hodgkin lymphoma in young recipients was notable. Better knowledge of the specificities of liver recipients with de novo cancer is required to improve care in solid organ recipients. This study showed important considerations for strategies in cancer screening and surveillance in liver recipients for improvement of outcomes.
s thŰ焀Ԏ3৊歠৉st challenge for both patients and physicians. To promote long-term follow-up, it is necessary to educate patients about late postoperative complications, so they understand its importance.
stresĽ㰀ʾ3쬘৊豨އ importance of accurate preoperative imaging.
For type III CCs, because of the rarity of this anomaly, standard methods for diagnosis and treatment have not been established. ERCP helps in diagnosis as well as management; endoscopic sphincterotomy followed by long-term endoscopic surveillance is the management of choice in these patients. However, some surgeon proposed cyst wall biopsy, and, if intestinal mucosa is present, they may be treated with cyst resection and sphincteroplasty. However, if a patient is found to have biliary epithelium within the choledochocele, a pancreaticoduodenectomy could be considered.
For type IVA CCs, a customized approach is needed, with a segmental hepatectomy and wide hilar hepaticojejunostomy for localized intrahepatic involvement and transplantation for symptomatic, diffuse intrahepatic involvement. Similarly, type V cysts are treated with segmental resection for unilobar involvement and liver transplantation for diffuse bilobar involvements complicated with cholangitis and/or portal hypertension.
Irrespective of subtype, all postsurgical patients require permanent, meticulous, long-term surveillance given the risk of cholangiocarcinoma and anastomotic strictures involving bilioenteric anastomosis
ڃ萁Н࠳ᅆLecture : 간은 형태와 기능에 따라 엽과 분절을 나누며 이에 이용하는 해부학적 지표로는 간외 지표 (원인대열, 정맥인대열, 대열, 횡단면)와 간내 지표 (문맥, 간정맥) 이 있다. 간의 영상의학적 검사 방법으로는 초음파검사, 전산화 단층촬영 및 자기공명영상이 있다. 초음파 검사로 문맥축이나 간정맥을 따라 스캔하며 간실질 뿐만 아니라 간정맥이나 문맥의 분지형태를 살펴 변이 여부를 확인해야 한다. 전산화 단층촬영에서는 주로 조영증강법을 사용하게 되는데 주로 삼중시기 스캔을 하며 동맥기와 문맥기, 지연기에서 영상을 얻는다. 문맥기에서 간실질조영이 최대치에 이르게 되며 간실질과 종괴의 혈액순환의 차이점을 이용하여 대조도 차를 크게하여 병소를 발견하는 방법을 사용하고 있다. 자기공명영상으는 초음파검사나 전산화 단층촬영에서 간종괴 발견 후 특성화가 미진하거나 전산화 단층촬영 조영제의 부작용이 있는 환자들이게 적용하게 되며 T1 및 T2 강조영상과 조영증강영상, 확산강조영상(DWI)를 주로 사용하고 있다.
간의 염증성 질환에는 대표적으로 간농양이 있다. 간농양은 간 실질의 파괴와 함께 국소적으로 pus가 고이는 질환으로 전산화 단층촬영에서 저음영의 원형 병변으로, 조영증강되는 peripheral rim 또는 capsule이 관찰되며 Cluster sign을 보인다.
미만성 간질환으로는 대표적으로 지방간과 간경변증 및 문